Пухлини сечового міхура можуть бути доброякісними (папіломи) і злоякісними (папілярний рак). Папілома — м’яка пухлина на тонкій ніжці, що складається з безлічі довгих розгалужених ворсинок. Папіломи можуть перероджуватися в злоякісні і підлягають хірургічному видаленню під час ендоскопічних (виконуються без додаткових розрізів) операцій, незважаючи на свою доброякісну природу. Таку операцію можна провести в сучасному медичному центрі висококваліфікованими онкологами. Деталі за посиланням: https://medicalplaza.ua/rak-mocevogo-puzyrya.

Треба сказати, що доброякісні новоутворення в сечовому міхурі зустрічаються відносно рідко — не більше ніж у 10% випадків. Злоякісне ураження сечового міхура — онкоурологічна проблема, яка зустрічається досить часто. У чоловіків це захворювання виявляється в 4 рази частіше, ніж у жінок. Пухлини сечового міхура становлять 1,5-3% від загальної кількості злоякісних пухлин і 30-50% — від пухлин сечостатевих органів. Найчастіше ця форма пухлини зустрічається у віці 40-60 років. За поширеністю рак сечового міхура (РСМ) посідає 4-е місце серед усіх злоякісних новоутворень у чоловіків і 9-е місце — у жінок. Сечовий міхур, зважаючи на анатомічні особливості будови, розташування і функцій, найчастіше схильний до різних уражень. Це твердження зумовлене насамперед накопичувальною функцією сечового міхура, і ті продукти, які перебувають у розчиненому стані в сечі, здатні діяти пролонговано на стінку сечового міхура, чого не скажеш, наприклад, про стінку сечовипускального каналу.

Причини виникнення РСМ

Однозначно стверджувати, що причини виникнення пухлин сечового міхура вивчені досконально, не можна, але дещо про витоки цього захворювання відомо. Так, однозначно доведено зв’язок ризику розвитку РСМ з курінням тютюну, а також з дією деяких хімічних і біологічних канцерогенів. Курці стикаються з цим захворюванням до 6 разів частіше, ніж хворі, у яких цієї згубної звички немає. Промислові канцерогени, що використовуються в гумовому, лакофарбовому, паперовому та хімічному виробництві, часто є причиною виникнення РСМ. Широко відомий шкідливий вплив аніліну. Так, у робітників, зайнятих в аніліновому виробництві, значно частіше спостерігався РСМ, ніж в інших груп населення, причому іноді пухлини виникали через 10 років після припинення контакту з аніліном. Механізм впливу канцерогенів на стінку сечового міхура очевидний — виділяючись із сечею, вони контактують зі слизовою оболонкою. Саме тому стандартні заходи профілактики злоякісних утворень сечового міхура починаються з дотримання норм споживання рідини (близько 1,5-2 л/добу) і своєчасного випорожнення сечового міхура за позиву до сечовипускання. Треба зазначити, що РСМ — професійне захворювання водіїв. Причина цього полягає в тому, що не завжди є можливість спорожнити сечовий міхур у разі виникнення позиву, оскільки швидко знайти туалет на дорозі часто не вдається.

До факторів ризику розвитку онкологічного процесу в сечовому міхурі належить вживання хлорованої води — ризик збільшується в 2 рази. До харчових канцерогенів можна віднести смажене м’ясо та жири тваринного походження. Продукти харчування з високим вмістом вітамінів A, С, калію, â-каротину, їжа, приготована з використанням рослинної олії з високим вмістом поліненасичених жирних кислот, мають захисну дію.

Дистанційна променева терапія, перенесена раніше хворим з приводу іншого захворювання (наприклад, раку яєчників або раку шийки матки), хіміотерапія з використанням циклофосфаміду також є сприятливими факторами до розвитку новоутворень у сечовому міхурі.

Хронічний цистит і паразитарна інфекція шистосомоз не виключають потрапляння пацієнта до групи ризику. Тривале стояння уретрального катетера сьогодні також відносять до можливих причин розвитку РСМ у певної групи урологічних хворих.

Симптоми РСМ

Першим проявом РСМ найчастіше стає домішка крові в сечі. Так буває в 75% випадків. У більшості випадків домішки крові не супроводжуються жодними больовими відчуттями, можуть бути тривалими або короткочасними, інтенсивними або ледь помітними, але вони завжди мають викликати занепокоєння і стати причиною негайного звернення до лікаря. Поява домішок крові в сечі може повторюватися через різні проміжки часу. Цей симптом не завжди однозначно свідчить про злоякісне ураження, він може бути наслідком інфекції та розвитку циститу, особливо якщо є супутнє прискорене болісне сечовипускання. Якщо пухлина проростає глибоко в стінку міхура, то можливі грізні ускладнення: здавлення сечоводів із розвитком ниркової недостатності, проростання пухлини в кишечник або піхву з розвитком сечоміхурово-кишкових або сечоміхурово-піхвових нориць, розвиток гострої або хронічної анемії внаслідок внутрішньоміхурової кровотечі. На цьому етапі хворих починають турбувати болі в поперековій ділянці. За статистикою, 75% усіх вперше виявлених пухлин мають поверхневий характер і не проникають глибоко в стінку сечового міхура.

Під час прогресування захворювання спостерігається виникнення інших симптомів, таких як утруднене болюче сечовипускання, до якого приєднуються больові відчуття в нижніх відділах живота, промежині, крижах і в пахових ділянках; імперативні позиви до сечовипускання. Спочатку болі спостерігаються тільки під час наповнення сечового міхура, а трохи пізніше стають постійними, виснажливими. Ступінь проростання пухлиною стінки сечового міхура та інтенсивність больових відчуттів мають прямо пропорційну залежність.

Діагностика

Встановлення діагнозу РСМ із визначенням онкологічної поширеності процесу та стадії захворювання передбачає проведення комплексного обстеження, що включає огляд, пальпацію, проведення інструментальних і лабораторних методів дослідження. Під час звернення до лікаря обстеження починається з огляду і пальпації, але невеликі пухлини, що ростуть усередину міхура, зазвичай не промацуються. Пальповане утворення свідчить про поширене проникаюче ураження міхура.

До лабораторних методів дослідження належать:

• загальний аналіз сечі (виявлення еритроцитів в осаді сечі);
• бактеріологічний посів сечі (для виключення інфекції сечовивідних шляхів);
• аналіз на онкомаркери (визначення в крові та сечі пацієнта спеціальних антигенів або РНК);
• біохімічний аналіз крові (визначення рівня азотистих основ).

До інструментальних методів дослідження належать:

• УЗД (ультразвукове дослідження) — найдоступніший та найінформативніший метод первинної діагностики пухлини сечового міхура, є скринінг-метод в обстеженні урологічних хворих із підозрою на новоутворення в органах сечовивідної системи. Проводиться виключно при наповненому сечовому міхурі. Під час УЗД виявляється більшість пухлин розміром понад 1 см.
• МРТ (магнітно-резонансна томографія) і МСКТ (мультиспіральна комп’ютерна томографія) з контрастуванням дають змогу встановити стадію захворювання і глибину ураження стінки сечового міхура, залучення регіонарних лімфатичних вузлів.
• Цистоскопія (огляд сечового міхура за допомогою ендоскопічних інструментів, які проводять сечовипускальним каналом у просвіт сечового міхура). Цей метод діагностики дає змогу визначити локалізацію, розмір, кількість новоутворень, а також характер їхнього росту. Під час огляду оцінити ступінь їхньої злоякісності та гістологічну будову неможливо, оскільки переважна більшість новоутворень сечового міхура дають схожу ендоскопічну картину.
• Біопсія з подальшим гістологічним дослідженням матеріалу проводиться для встановлення остаточного діагнозу.
• Радіологічне дослідження і рентгенографію грудної клітки використовують у разі підтвердженого діагнозу РСМ для визначення метастатичного ураження кісток скелета і легень.

Стадії РСМ

Рак сечового міхура класифікується за міжнародною системою ТNM (tumor — пухлина, node — вузли, metastasis — метастази):

Стадії:

• Т – первинна пухлина.
• Ta – неінвазивна папілярна карцинома.
• Tis – плоскі пухлини (карциноми in situ).
• T1 – проростає в підепітеліальну сполучну тканину.
• T2 – проростає м’яз.
• T2a – проростає поверхневий шар м’язової оболонки (внутрішня половина).
• T2b – проростає глибокий шар м’язової оболонки (зовнішня половина).
• T3 – простатає в навколоміхурову клітковину.
• T3a – мікроскопічно проростає в навколоміхурову тканину.
• T3b – макроскопічно проростає в навколоміхурову клітковину (екстравезикальне утворення).
• T4 – проростає в сусідні органи.
• T4a – проростає в простату, сім’яні пухирці, матку або піхву.
• T4b – проростає в стінку таза або черевної порожнини.

Метастази в регіонарні лімфатичні вузли

• NX — неможливо оцінити.
• N0 — метастази в лімфатичні вузли відсутні.
• N1 — метастази в один лімфатичний вузол у малому тазу.
• N2 — метастази в ≥ 2 лімфатичних вузла(-ів) у малому тазу.
• N3 — метастази в ≥ 1 загальний клубовий лімфатичний вузол.

Віддалені метастази

• M0 — віддалені метастази відсутні.
• M1a – присутні у вузлах, віддалених від загальних клубових.
• M1b — невузлові метастази.

* Дані адаптовані з American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Станом на 10 вересня 2023 р.

Лікування РСМ

Лікування включає різні оперативні втручання, променеву і лікарську терапію. Вибір оптимальної тактики ведення хворого залежить від стадії захворювання. Підхід до лікування РСМ з ознаками проростання пухлини в м’язовий шар сечового міхура і без таких принципово різний.

У 75% випадків м’язовий шар не уражений. Раніше такі пухлини називали «поверхневими», зараз – «м’язово-неінвазивними». Це стадії захворювання Та і Т1. Прогноз лікування в таких пацієнтів — сприятливіший. Стандарт лікування подібних пухлин за відсутності метастазів — трансуретральна резекція (ендоскопічна операція, що має на увазі електрорезекцію зони сечового міхура з пухлинним ураженням) з подальшим проведенням імуно- або хіміотерапії. Необхідність подальшої терапії пояснюється тим, що близько 70-80% пухлин сечового міхура схильні до рецидиву протягом наступних 5 років після операції. Проведення специфічного лікування, що полягає в періодичному введенні препаратів у сечовий міхур за певною схемою, дає змогу знизити ризик рецидивування до 20-35%.

Якщо діагноз злоякісного ураження не підтвердився або пухлина проникає в м’язовий шар, то внутрішньоміхурову терапію не призначають. У цьому разі може обговорюватися виконання курсу променевої терапії або радикальніше оперативне втручання, спрямоване на повне видалення ураженого пухлиною органа з подальшим створенням сечового міхура із сегмента тонкої або товстої кишки.

Резекція сечового міхура як метод лікування інвазивного РСМ сьогодні практично не використовується з огляду на часте рецидивування і метастазування. У деяких випадках, особливо за кордоном, застосовується променева терапія в дозі 60-70 гр, самостійно або як доповнення до оперативного лікування. Передопераційне проведення променевої терапії сприяє зменшенню самої пухлини та перифокальних запальних змін, що значно полегшує оперативне втручання, а іноді робить неоперабельну пухлину операбельною.

Передопераційне проведення променевої терапії сприяє зменшенню самої пухлини і перифокальних запальних змін, що значно полегшує оперативне втручання, а іноді робить неоперабельну пухлину операбельною. Проведення післяопераційної променевої терапії показано в разі недостатньо радикально виконаного втручання, а також для профілактики рецидивів. На додаток до променевої терапії у пацієнтів з наявністю метастатичного ураження інших органів і систем можливе використання системної хіміотерапії.

Радикальна цистектомія — метод вибору в лікуванні глибоко інфільтруючих пухлин. Вона включає видалення сечового міхура і простати у чоловіків; сечового міхура, уретри, передньої стінки піхви і матки — у жінок. У разі поширеного ураження (уретра, матка, простата) можливість застосування ендоскопічних операцій практично виключена. Іноді останній етап операції (створення сечового міхура із сегмента кишки) відкладається на деякий час. Це дає змогу мінімізувати обсяг операції в ослаблених хворих на запущених стадіях раку. У таких випадках використовується методика виведення сечоводів на шкіру.

У разі поширеного раку, залучення заочеревинних лімфатичних вузлів, віддалених метастазів основне значення має хіміотерапія. Рецидиви пухлини можуть виникати як після променевого лікування, так і після хірургічних втручань і підлягають паліативному опроміненню або симптоматичній терапії.

Прогноз залежить від стадії процесу та характеру проведеного лікування. Після радикальної операції 5-річне виживання становить близько 50%. Найкращі результати спостерігають при комбінованому лікуванні (резекція сечового міхура з променевою терапією). При стадіях Т1-2 5-річне виживання становить 50-80%, стадіях Т3-4 — 20-30%. За поверхневого ураження сечового міхура на стадії Та 10-річна виживаність досягає 87%. Раннє виявлення та адекватне лікування РСМ — запорука успіху!